| 欢迎关注眼睛健康的网友参与由《时尚健康Men's Health》、SOHU网和LensCrafters亮视点共同推出的关于眼睛健康和眼部问题的调查，参与调查的网友将有机会获得价值1400元的Ray-ban太阳镜一只。马上行动，来领取奖品哦！
请详细填写您的资料。并带 * 为必填项
年龄 *
<18 18-24 25-30 30-40 >40
性别 *
男 女
城市 *
北京 上海 广东 香港 以上皆不是
是否佩戴光学眼镜？ *
佩戴 不佩戴
收入 *
<2000 2000-5000 5000-10000 >10000
姓名: *
家庭住址（邮寄地址）: *
联系方式: *
邮编: *
1、平时进行眼睛健康检查的周期？
一年两次
一年一次
少于每年一次
2、过去的12个月中你做过什么样的眼睛检查？
近视/远视/老花眼/散光
眼压
眼底（黄斑点，白内障）
视野检查
色觉/立体色觉
没有做过眼睛检查
3、平时洗牙的周期？
一年两次
一年一次
少于每年一次
4、你在什么地方做眼睛检查？
眼镜店
验光师诊所
私人眼科诊所
医院
5、您认为您上次接受的眼睛检查是否专业？
专业
不专业
不清楚
6、你对眼镜店所提供的眼睛检查服务是否满意？
满意
不满意
7、你认为值得能提供可信任的眼睛检查服务的眼镜店最应该具备什么条件？
专业的验光仪器
持照验光师
有经验的眼科医生
有声誉的大品牌
8、过去的12个月中你的眼睛是否有过以下症状或者疾病？
角膜炎/干眼症/水眼
过敏（红，发痒，和水眼）
沙眼/红眼病
眼球发胀，眼压过高
视力减退，有疲劳感
视野狭窄/有阴影或异物
其他
9、眼睛过敏或者感染，你会怎么办？
不理它
用自来水冲洗眼睛
用眼药水或者眼膏
揉眼睛
去专业的医院就医
10、当你的眼睛出现不适，你是否咨询过专业人士？
没有
有
眼镜店
验光师诊所
眼科诊所
普通医师
药店药剂师
医院
11、您符合以下任何一个状态么？糖尿病， 近视，情绪不稳定，偏食，长时间看电脑电视，从不带防紫外线的太阳眼镜，常年伏案工作
有
没有
12、您认为您将来有可能患青光眼，白内障，视网膜黄斑部病变等疾病么？
没有
有
不清楚
13、过去12个月中你使用电脑的频率？
每天超过12小时
每天8-12小时
每天4-8小时
每天不超过4小时
每周不超过5小时
14、你听说过计算机视觉症候群吗?
听说过
没有
15、当你长时间的使用电脑后有没有遇到过如下问题?
发干, 发红, 有感染迹象
头疼
看东西有重影
背部、颈部疼痛
16、当你在户外时戴太阳镜吗?
戴
不戴
17、如果不戴为什么？
不方便
并不是随身带有太阳镜
18、您购买太阳眼镜时首要考虑因素是以下哪个?
价格
款式
品牌
是否100%保证防紫外线
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